こちらのメールフォームでは、上越地域医療センター病院　医学生病院見学予約を受け付けております。お気軽にお問い合わせ下さい。
お問い合わせにつきましては、追って担当よりご連絡をさせて頂きます。
※お送り頂いた個人情報については、当院「個人情報の保護」に基づき取り扱わせて頂きます。
※なお、迷惑メールが非常に多くなっております。
もし、返信や連絡のない場合は、お手数ですが電話をいただきたくお願いいたします。

このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。

希望日 *

見学希望日を複数ご記入ください。

お名前 *

ふりがな *

見学の理由 備考欄 ふりがな

メールアドレス *

所属（大学名・学年） *

電話番号 *

希望診療科 *

見学の理由 *

備考欄

送信